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困境儿童基本生活费申请审批表
发布日期:2016-07-13浏览次数:字号:[ ]
附件1
困 境 儿 童 基 本 生 活 费   申 请 审 批 表 
填表单位:填表人:填表日期:

    境
    儿
    童
    基
    本
    情
    况
姓名性别男(  )
    女(  )
籍贯贴照片处
民族出生日期
身份证号
身体状况健康(  ) 、重残(    ) 、患大病(  ) 、患罕见病(  )
户籍所在地户籍状况农业(  )、非农业(    )
现家庭住址
就学状况学龄前(  ) 、在读(    ) 、辍学(  )

    境
    儿
    童
    监
    护
    人
    情
    况
父亲姓名年龄身份证号
工作单位
    (或家庭住址)
联系电话
母亲姓名年龄身份证号
工作单位
    (或家庭住址)
联系电话
其他监护人姓名年龄身份证号
与儿童关系工作单位
    (或家庭住址)
联系电话
家庭贫困情况是否享受低保是(  )、 否(    )低保证号

    困
    原
    因
父母情况1.父亲情况:   死亡(  )、失踪(  )、重残(    )、大病(  )、服刑( )、被强制戒毒(  )、被人民法院依法剥夺监护(  )、 经济困难无法履行抚养义务(  )。
2.母亲情况: 死亡(    )、失踪(  )、重残(  )、大病(    )、服刑( )、被强制戒毒(  )、被人民法院依法剥夺监护(  )、 经济困难无法履行抚养义务(  )。
贫困家庭
    儿童情况
3.身体重残(  )、患有大病(    )、患罕见病(  ),需长期治疗。
             
              申领基本生活费的监护人签字:         
   
     
                                             
                                                                      年    月    日 

    镇
    (街
    道)
    审
    核
    意
    见
乡镇(街道)单位盖章、负责人签字:  
                                                       
   
   
                                                               年    月    日

    级
    民
    政
    部
    门
    意
    见
民政局盖章、负责人签字:
                 
                                                       
   
                                                               年    月    日

   
   
    注

困 境 儿 童 基 本 生 活 费 申 请 审 批 表




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